現在日時: 201892505:58

S t e p 1

フォーム入力
S t e p 2

入力内容の確認
S t e p 3

送信完了

「1/4の奇跡〜本当のことだから〜」 自主上映会申込みフォーム


* 印は入力必須項目です。
上映希望日 * 日  *上映日は、申込日から2週間はあけて下さい
時間 * (終了時間も忘れずに!)
会場名 *
会場定員 *
会場所在地 *

最寄り駅、バス停など:
コース名 *

(目標人数と考えて選択してください。
万が一参加者が少なくても、
実際の人数に合わせて
コースを下方修正して計算します。
ご安心下さい。)
55分短縮バージョン
「1/4の奇跡〜ともだちからのメッセージ」の使用
(学校主催者様のみチェック)
使う  使わない
日本語字幕付き 必要   不要  
入場料金 *     
上映後、上映実績として、当HPに
主催者(団体)名を掲載してもよいか?
掲載してもよい  掲載しないでほしい
主催者(団体)名 *
お名前 *
フリガナ * ※全角カタカナで入力してください。
郵便番号 * - ※半角で入力してください。
ご住所 *
電話番号 * ※半角で入力してください。
郵便番号(テープ発送先が違う場合のみ) - ※半角で入力してください。
ご住所(テープ発送先が違う場合のみ)
電話番号(テープ発送先が違う場合のみ) ※半角で入力してください。
FAX番号 ※半角で入力してください。
携帯電話番号 ※半角で入力してください。
E-MAIL * ※半角で入力してください。
E-MAIL(再入力) * ※半角で入力してください。
 以下は、上映開催の情報を当HPに掲載希望する場合のみご記入ください。
当ハートオブミラクルHPに
上映会予定を掲載希望するか?
希望する  
イベント名

例:映画「1/4の奇跡〜本当のことだから〜」上映会&山元加津子さん講演会
イベント内容 上映会   講演会 山元加津子講演  入江富美子監督講演  
その他
申込み方法 HP/Blog 
E-MAIL 
FAX   
電話  
その他  
問合せ連絡先
メッセージ
(ハートオブミラクルへの
 メッセージなどありましたら)
入江富美子監督、
山元加津子さんの講演を
一緒に開催したい場合
この申込みとは、別途にお申込み下さい。こちらから。(新しいページで開きます)




                     本フォームはSSL(Secure Socket Layer)と呼ばれる暗号通信技術により保護されます。
                           SSLは現在最も信頼性の高い実用化されたインターネット上の暗号通信技術です。
                           情報は暗号化されて送信されますので、第三者にこれらの個人情報を読み取られることはありません。