入会申し込みフォーム

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日本禁煙科学会に入会を申し込みます

※日本禁煙科学会の入会申し込みフォームです。
※入会案内/設立趣意書等、入会に必要な事項を承知の上、入会申し込みを行って下さい。
※本フォームへの入力はSSL(暗号化)送信されます。

氏名・性別・生年月日等
氏名 漢字/姓と名の間に半角空白文字を挿入
氏名(全角かな) よみがな/姓と名のよみの間に半角空白文字を挿入
性別 男性 女性 該当する性をチェック
生年月日 西暦年
E-mail 半角英数字で正確に(abc@***.**)
自  宅
郵便番号 半角数字100-0022(7桁)
住所
  住所は都道府県省略可・番地まで正確に
  ○丁目○番地○号→○-○-○(ハイフンでつなぐ)
住所(ビル名)(*) ビル・マンション名ない場合は未記入
電話番号 半角数字(例03-4444-5555)
Fax番号(*) ※半角数字(例03-4444-5555)
勤務先・学校等
勤務先/学校名
所属役職(*)
郵便番号 半角数字100-0022(7桁)
住所
  住所は都道府県省略可・番地まで正確に
  ○丁目○番地○号→○-○-○(ハイフンでつなぐ)
住所(ビル名)(*) ビル・マンション名ない場合は未記入
電話番号 半角数字(例03-4444-5555)
Fax番号(*) 半角数字(例03-4444-5555)
その他
会員区分 一般会員 学生会員
該当する会員区分をチェック
専門・職種(*)   あなたの現在の専門分野および職種の両方を記載ください。
出身校(*) あなたの出身校・大学院/学部・卒年度(西暦)等
郵送先 自宅 勤務先/学校等
ニュースレター等の印刷物の郵送先を指定
連絡事項(*)
  禁煙健康ネット(KK)参加者は「禁煙健康ネットに参加」と記入。またE-mailアドレスが
KKの登録アドレスと異なる場合、「連絡事項」に「KKのML登録アドレスは○○です」と追記
  制限文字250文字まで(空白、改行コード含む)

  • (*)印の項目は入力を省略することが可能です。
  • html特殊文字(<>"&)及びカンマ(,)は使用しないで下さい。強制的に削除されるか別の文字に変換されます。
  • 「送信データ作成」ボタンをクリックすると、入力のチェックのみを行うこともできます。

入力が終了したら[送信データ作成]ボタンを選択して下さい。

  • 必要な項目をすべて入力したら「送信データ作成」ボタンをクリックして下さい。入力内容をチェックの上、問題がなければ送信データを作成してデータ確認フォームに表示します。
  • ※メンテナンス情報 セッションモード[0]

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